Zorgverzekeraars spreken met gecontracteerde zorgverleners voor de naturapolissen bepaalde omzetplafonds af. Zo’n omzetplafond is een praktische manier voor de verzekeraar om de te vergoeden kosten voor zorg door onder andere huisartsen, specialisten, fysiotherapeuten, psychologen, apotheken en ziekenhuizen binnen de perken te houden. Wat kan een dergelijk omzetplafond in de praktijk voor een patiënt betekenen?
Wat houdt gecontracteerde zorg in?
Met behulp van de constructie van gecontracteerde zorg willen de zorgverzekeraars de kosten van de zorg die zij moeten vergoeden, zo laag mogelijk houden. Daarom streven zij ernaar met zoveel mogelijk zorgverleners (zoals artsen en ziekenhuizen) overeenkomsten over de te leveren zorg af te sluiten.
Zorgverleners sluiten in een aantal gevallen een overeenkomst met zorgverzekeraars af, omdat ze het gevoel hebben geen keus te hebben.“Een aantal (vooral eerstelijns) zorgaanbieders is van mening dat de inkoopmacht van zorgverzekeraars te groot is. Sommige aanbieders spreken daarom van een ‘slikken-of-stikken-contract’ of ‘tekenen bij het kruisje’.” Dat staat op bladzijde 11 van het in oktober 2014 uitgekomen Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zvw 2013 van de Nederlandse Zorgautoriteit.
Gecontracteerde zorg en een naturapolis als basisverzekering
Wie niet kiest voor een restitutiepolis maar voor een naturapolis als basisverzekering ziet zijn vrije keus voor een zorgverlener beperkt tot die zorgverleners waarmee zijn of haar zorgverzekeraar een zorgcontact heeft gesloten. Daarbij komt het voor dat niet alle door de betreffende zorgverlener aangeboden behandelingen zijn gecontracteerd, maar slechts om een selectie daarvan.
Sommige zorgverzekeraars bieden twee soorten naturapolissen aan: een polis waarbij de patiënt een relatief grote keus uit zorgverleners heeft en een zogenaamde budgetpolis waarbij de patiënt weliswaar een lagere premie per maand betaalt, maar waarbij de keus uit zorgverleners en ziekenhuizen waar je een bepaalde medische behandeling kunt ondergaan, klein is. Je krijgt altijd de medische zorg die je nodig hebt, maar je kunt niet in vrijheid kiezen waar je wordt geholpen.
Hoe zit het met een omzetplafond bij gecontracteerde zorg?
Als een verzekeraar met een zorgverlener een al dan niet selectief pakket aan zorg is overeengekomen, spreken we van ‘gecontracteerde zorg’ Daarbij is vaak sprake van een zogenaamd omzetplafond.
Een dergelijk omzetplafond houdt in dat gecontracteerde zorgverleners (zoals artsen of ziekenhuizen) niet meer dan een vooraf met de zorgverzekeraar vastgesteld maximumbedrag voor de door hen te leveren zorg krijgen vergoed. In een aantal gevallen hebben die zorgverleners dan wel een met de zorgverzekeraar afgesproken doorleverplicht (lees: de artsen worden geacht gratis te werken).
De nadelen van een omzetplafond voor patiënten
Heb je een basisverzekering in de vorm van een restitutiepolis? Dan ondervind je hiervan géén nadeel: je behandelingskosten worden namelijk normaal vergoed, ook als het omzetplafond van de betreffende zorgverlener is behaald. Dit feit wordt nog eens benadrukt in de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, d.d 12 januari 2016 aan de Tweede Kamer waarin zij antwoordt geeft op de vragen van het Kamerlid Bruins Slot (CDA) van 1 december 2015 over budgetplafonds die de vrije artsenkeuze inperken. In deze brief (kenmerk 880512-144979-Z ) schrijft minister Schippers onder meer letterlijk: ‘Ik heb de NZa gevraagd er op toe te zien dat mensen met een restitutiepolis altijd terecht kunnen bij de aanbieder van hun keuze. De afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars staan hier dus los van.’
Heb je echter een basisverzekering in de vorm van een naturapolis? Dan kun je hinder ondervinden van het omzetplafond.
Je moet soms wegens omzetplafond van gecontracteerde zorgverlener tot volgend kalenderjaar wachten op een consult
Stel, je wilt een afspraak maken bij de gecontracteerde zorgverlener van je keus. De afsprakenbalie vraagt je of je een restitutie- of een naturapolis hebt.
Die vraag doet denken aan de periode toen in Nederland nog sprake was van een (verplicht) ziekenfonds voor mensen die onder de welstandsgrens zaten en een (vrijwillige) particuliere ziektekostenverzekering voor mensen met een hoger inkomen. Toen kwamen particulier verzekerden vaak stukken sneller aan de beurt dan ziekenfondsverzekerden. Dit hoewel een dergelijk onderscheid indertijd niet mocht worden gemaakt. Zo kon je als particulier verzekerde doorgaans binnen enkele weken bij bijvoorbeeld een oogarts terecht, terwijl ziekenfondsverzekerden vaak een aantal maanden moesten wachten om bij dezelfde arts terecht te kunnen. Kennelijk was de verleiding onder de artsen groot om liever patiënten in de praktijk te hebben voor wie de vrijwillige particuliere verzekering de in rekening gebrachte kosten droeg, dan ziekenfondspatiënten voor wie bij het verplichte ziekenfonds slechts een relatief laag bedrag voor een consult in rekening mocht worden gebracht.
Zou een dergelijk onderscheid bij het maken van afspraken weer gaan gelden tussen restitutieverzekerden en naturaverzekerden? Dat is niet helder. In elk geval kun je van de afsprakenbalie van bijvoorbeeld een ziekenhuis te horen krijgen dat je in verband met het naderen van het omzetplafond van dit kalenderjaar, pas het volgende jaar bij de specialist van je keus terecht kunt. Dit voorbeeld wordt genoemd in de verzekeringsvoorwaarden bij verschillende verzekeraars. In dit opzicht lijkt er geen verschil tussen restitutie- en naturapolissen, maar gezien de bovenstaande uitspraak in een kamerbrief van minister Schippers d.d. 12 januari 2016 lijkt er in de praktijk dus toch wel degelijk een duidelijk verschil te moeten zijn. Zij heeft zelfs de NZA gevraagd hierop specifiek toezicht te houden. Met andere woorden: met een restitutiepolis heb je meer vrije artsenkeuze dan bij een naturapolis.
Als je niet tot het volgend kalenderjaar wilt wachten
Wil je niet tot het volgende kalenderjaar wachten? Dan kunnen verzekeraar en de zorgverlener je verzoeken om naar een andere gecontracteerde zorgverlener te gaan. Je bent dan verplicht om met een dergelijk verzoek in te stemmen om je zorgkosten volgens je polisvoorwaarden vergoed te krijgen. Je kunt er wel voor kiezen om toch nog dit kalenderjaar een afspraak met de betrokken zorgverlener te maken, maar dan moet je zelf een eigen bijdrage betalen, die afhankelijk van de verzekeraar en de behandeling van ongeveer 25 procent tot wel 50 procent van de zorgkosten kan bedragen. Je bent dan al snel enkele honderden euro’s of nog veel meer kwijt.
Als je om medische redenen niet tot het volgende kalenderjaar kunt wachten
Als je om medische redenen niet kunt wachten en er is geen andere passende gecontracteerde zorg binnen een redelijke afstand beschikbaar, dan kom je na overleg met je zorgverzekeraar wel in aanmerking voor een volledige vergoeding van de zorgkosten, ondanks dat het omzetplafond van de betreffende zorgverlener nadert of is bereikt. De verzekeraar is namelijk verantwoordelijk voor tijdige zorgverlening. Daarbij moet deze zich baseren op medisch inhoudelijke factoren en rekening houden met algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren.
De verzekeraars vergoeden ook voor naturaverzekerden altijd acute en cruciale zorg. Het gaat dan om zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Denk aan: ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde en crisisopvang GGZ.Als verzekerde moet je dan wel je zorgverzekering hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte stellen van deze situatie.
Ben je al in behandeling bij een arts en wordt tijdens deze behandeling een omzetplafond bereikt, dan heeft dat voor jou geen financiële gevolgen. Je kunt dan je behandeling normaal bij je eigen zorgaanbieder afmaken.
Heb je als verzekerde met een restitutiepolis iets met omzetplafonds te maken?
Ben je in het bezit van een restitutiepolis? Dan heb je in beginsel niets te maken met gecontracteerde zorg, laat staan met een omzetplafond. Je kunt dan wel gewoon nog hetzelfde kalenderjaar bij de betreffende zorgverlener terecht en de behandeling volgens de geldende regeling vergoed krijgen. Dat wil zeggen als het tarief niet hoger ligt dan het wettelijke tarief of een marktconforme vergoeding. Anders moet je het verschil zelf bijbetalen, maar dit heeft niets met een eventueel omzetplafond te maken. In de meeste gevallen hoef je met een restitutiepolis niet zelf de kosten van een behandeling voorschieten, omdat de verzekeraar met de behandelaar heeft afgesproken dat deze de rekening direct naar de verzekering mag sturen.
Zie echter: de brief van de Nederlandse Zorgautoriteit d.d 14 april 2016 ( Kenmerk 109077/246674) aan de Minister van Volksgezondheid inzake aandachtspunten toezicht. Daar staat o.a. op bladzijde 3 ‘Op de keper beschouwd is er op dit moment slechts een restitutiepolis op de markt. Daarnaast zien we 23 polissen op de markt die zich positioneren als “(met-zuivere) restitutiepolissen”. Deze polissen hanteren echter vergoedingsbeperkingen voor zorg afgenomen bij nietgecontracteerde zorgaanbieders, waarmee ze afwijken van het eerder genoemde wezenlijke kenmerk van de restitutiepolis.’
Raadpleeg altijd, voordat je een afspraak maakt, het overzicht gecontracteerde zorgverleners en controleer of de zorg wordt vergoed
Het feit dat een bepaalde zorgverlener op een bepaald moment in 2015 op de lijst van gecontracteerde zorgverleners staat, wil nog niet zeggen dat deze daar het hele jaar op blijft staan.
Zo kan een verzekeraar gedurende het kalenderjaar zorgverleners (tijdelijk) van het overzicht met gecontracteerde zorgverleners verwijderen als zijn omzetplafond bereikt is. Een gecontracteerde zorgverlener van je keus die aan het begin van 2015 in dat overzicht voorkomt, heeft mogelijk later in het jaar zijn omzetplafond bereikt. Dan komt hij mogelijk niet meer voor in het overzicht waaruit je als houder van een naturapolis mag kiezen. Het is van belang om hiermee rekening te houden. Overigens, als je een afspraak maakt voor een consult, vraag dan eerst of de zorgverlener wel een contract heeft met je zorgverzekeraar. En informeer ook bij je zorgverzekeraar of de betreffende zorg wel vergoed wordt uit het pakket dat je hebt afgesloten.
De marktwerking bij de zorgverzekeringen heeft tot nu toe nog niet geleid tot voordeliger zorgpolissen voor verzekerden, maar vooral tot ingewikkelde constructies die de toegang tot de medische zorg voor patiënten bemoeilijken. Met een naturapolis ben je qua verzekeringspremie weliswaar goedkoper uit dan met een restitutiepolis. Maar als je in verband met een omzetplafond van een behandelaar niet naar een andere zorgverlener wilt, kun je te maken krijgen met een eigen bijdrage in de zorgkosten van wel zo’n 25 tot 50% van de behandelingskosten. In een dergelijk geval ben je met een restitutiepolis aanzienlijk goedkoper uit, omdat je dan niets met omzetplafonds te maken hebt.
Dossier zorg
Dit artikel maakt deel uit van het dossier zorg (in opbouw). Kijk bijvoorbeeld eens bij de bespreking van wat er te kiezen valt bij de zorgverzekering. Zie ook het overzicht van de artikelen in dit dossier.